1 Personalia2 Personalia3 Algehele gezondheid4 Aanvullende informatie5 Huidverzorging6 Voorwaarden Intake:PersonaliaNaam*Adres*Postcode / woonplaats*Geboortedatum* Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ Telefoon / mobiel*E-mailadres* Hoe bent u aan het adres van Cestmoi gekomen?*Selecteer ...InternetAanbevolenIn het voorbijgaan geziengezocht op behandeling:Aanbevolen door,*Anders,* Waar bent u naar op zoek en met welk resultaat bent u tevreden?*Selecteer ...OntspanningHuidverzorgingHuidverbeteringWelk resultaat is voor u belangrijk?Wat zijn uw verwachtingen?Algemene gezondheid (aanvinken wat van toepassing is)* Contact lenzen Nekklachten Eczeem / psoriasis Huidinfecties/koortsblaasjes Pacemaker Behandeld voor kanker afgelopen jaar Geen van deze is van toepassing Belangrijk te vermelden aan de huidspecialist!: Algehele gezondheidHoe is uw algehele gezondheid?*GoedMatigSlechtGebruikt u momenteel medicijnen*JaNeeVoedingssupplementen?*JaNeeZo ja, welke:*Gebruikt u anticonceptie?JaNeeZo ja, welke:Bent u momenteel zwanger?*JaNeeUitgerekend op (datum) Datumnotatie:MM slash DD slash JJJJ Hoeveel keer per ... sport u gemiddeld?*1 keer per dag1 keer per week1 keer per maandIk sport nietDrinkt u voldoende water?*JaNeeliter per dag Algemene aanvullende informatie ten aanzien van de algehele gezondheidHeeft u last van stress?*NooitSomsRegelmatigKunt u aangeven op een schaal van 1 tot 10 wat uw stress level is?*12345678910Hoe ervaart u dit stress level?Heeft u weleens een allergische reactie gehad?*JaNeeZo ja, wat was de oorzaak van deze reactie?*Heeft u klachten met betrekking tot:*BloedstollingsstoornissenDarmproblemenDiabetesMenstruatiestoornissenHIV / hepatitisGeen van dezeEventueel andere aandoeningen: Huidverzorging:Welke huidverzorgingsproducten gebruikt u op dit moment? Zeep Milk /Foam Toner/Lotion Peeling/Scrub Vit. A / Retinol Serum/Booster Dagcrème Nachtcrème Oog crème Dagelijks SPF Masker Zonnebrandcrème Body crème Overig namelijk: Overig namelijk:Kent u één van de merken waarmee wij bij Cestmoi werken?EsthedermDermalogicaA.S.A.PSepaiIk ken geen van de bovenstaande merkenwelk merk verzorgd u momenteel uw huid en waarom u heeft gekozen voor dit merk?Cestmoi werkt het liefst aan het algehele plaatje natuurlijk, op deze manier halen wij de maximale resultaten voor uw huid. De driehoek waarin we werken bestaat uit; 1. Behandeling instituut 2. Productadvies voor voortzetten behandeling thuis 3. Lifestyle (gezondheid & vitaliteit) Welke volgorde spreekt u het meest aan. Geef cijfer 1-3. Vul hier de volgorde in van de voor u belangrijkste tot minst belangrijkste onderdelen van de driehoek Ik verklaar dat ik:* Ik verklaar dat ik: op mijn verzoek uitleg heb gekregen waarom de schoonheidsspecialist vraagt naar bepaalde (medische) gegevens; alle medische gegevens heb besproken en indien nodig heb toegelicht die van belang zijn voor deze behandeling; alle vragen naar waarheid heb beantwoord; weet dat ik iedere (medische) verandering zo spoedig mogelijk moet doorgeven omdat dit het resultaat van de behandeling kan beïnvloeden; weet dat al mijn gegevens vertrouwelijk worden behandeld om mijn privacy te beschermen en dat ik weet wat mijn rechten zijn onder de Algemene verordening gegevensbescherming; dit is mondeling toegelicht en ik heb de privacyverklaring van de salon kunnen lezen; toestemming geef voor het ontvangen van een reminder sms Toestemming geef voor het ontvangen van de digitale welkom-nieuwsbrief na de eerste behandeling toestemming geef voor het maken van digitale foto’s tijdens het intake- / kennismakingsgesprek voor de opbouw van een dossier. Tevens worden er -indien nodig- foto’s gemaakt, voor/tijdens/na de behandeling van het te behandelen gebied. Deze foto’s worden nooit zonder mijn uitdrukkelijke toestemming gepubliceerd of aan derden gegeven. Deze voorwaarden zijn ook beschikbaar als PDF . Klik hier om de voorwaarden als PDF te downloaden.Datum*Naam*Indien u jonger bent dan 16 jaar, is de handtekening van een wettige vertegenwoordiger (ouder/verzorger) verplicht.DatumNaam wettige vertegenwoordigerHandtekening wettige vertegenwoordiger
