Intake Cestmoi' Breda 1 Personalia2 Personalia3 Algehele gezondheid4 Aanvullende informatie5 Huidverzorging6 Voorwaarden Intake:PersonaliaNaam*Adres*Postcode / woonplaats*Geboortedatum* Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ Telefoon / mobiel*E-mailadres* Hoe bent u aan het adres van Cestmoi gekomen?*Selecteer ...InternetAanbevolenIn het voorbijgaan gezienHoe lang en waardoor heeft u last van acne?*vanaf puberteittijdens zwangerschapna zwangerschapmenopauzeOorzaken acne*MedicatieZiekteHormonaalAndere oorzakenWelke andere oorzaak?Wat voor medicatie of ziekte?Komt acne in uw familie voor?JaNeeBent u eerder onder behandeling geweest voor uw acne?*JaNeeBij wie bent u onder behandeling geweest?schoonheidsspecialistdermatolooghuisartsMet welk resultaat?Gebruikt u momenteel medicatie i.v.m. acne?JaNeeWelke medicatie gebruikt u? Wat zijn uw verwachtingen?Algemene gezondheid (aanvinken wat van toepassing is)* Contact lenzen Nekklachten Eczeem / psoriasis Huidinfecties/koortsblaasjes Pacemaker Behandeld voor kanker afgelopen jaar Geen van deze is van toepassing Belangrijk te vermelden aan de huidspecialist!: Algehele gezondheidHoe is uw algehele gezondheid?*GoedMatigSlechtGebruikt u momenteel medicijnen*JaNeeVoedingssupplementen?*JaNeeZo ja, welke:*Gebruikt u anticonceptie?JaNeeZo ja, welke:Bent u momenteel zwanger?*JaNeeUitgerekend op (datum) Datumnotatie:MM slash DD slash JJJJ Hoeveel keer per ... sport u gemiddeld?*1 keer per dag1 keer per week1 keer per maandIk sport nietVolgt u een dieet?*JaNeeWat voor dieet volgt u?*Gebruikt u zuivelproducten?*JaNeeWelke zuivelproducten gebruikt u?Gebruikt u suikerhoudende voedingsmiddelen?*JaNeeDrinkt u voldoende water?*JaNeeliter per dag Algemene aanvullende informatie ten aanzien van de algehele gezondheidHeeft u last van stress?*NooitSomsRegelmatigKunt u aangeven op een schaal van 1 tot 10 wat uw stress level is?*12345678910Hoe ervaart u dit stress level?Heeft u weleens een allergische reactie gehad?*JaNeeZo ja, wat was de oorzaak van deze reactie?*Heeft u klachten met betrekking tot:*BloedstollingsstoornissenDarmproblemenDiabetesMenstruatiestoornissenHIV / hepatitisGeen van dezeEventueel andere aandoeningen:Heeft u eerder specifieke acne behandelingen gehad?* Chemische peeling Microdermabrasie IPL / Laser behandeling Geen van bovenstaande Gaat u onder de zonnebank?JaNeeHoe vaak gaat u onder de zonnebank? Huidverzorging:Welke huidverzorgingsproducten gebruikt u op dit moment? Zeep Milk /Foam Toner/Lotion Peeling/Scrub Vit. A / Retinol Serum/Booster Dagcrème Nachtcrème Oog crème Dagelijks SPF Masker Zonnebrandcrème Body crème Overig namelijk: Overig namelijk:Kent u één van de merken waarmee wij bij Cestmoi werken?EsthedermDermalogicaA.S.A.PSepaiIk ken geen van de bovenstaande merkenwelk merk verzorgd u momenteel uw huid en waarom u heeft gekozen voor dit merk?Gebruikt u foundation?JaNeeMannen: Hoe scheert u zich?NatDroogHeeft u last van ingegroeide haren?JaNeeWat gebruikt u na het scheren?Cestmoi werkt het liefst aan het algehele plaatje natuurlijk, op deze manier halen wij de maximale resultaten voor uw huid. De driehoek waarin we werken bestaat uit; 1. Behandeling instituut 2. Productadvies voor voortzetten behandeling thuis 3. Lifestyle (gezondheid & vitaliteit) Welke volgorde spreekt u het meest aan. Geef cijfer 1-3. Vul hier de volgorde in van de voor u belangrijkste tot minst belangrijkste onderdelen van de driehoek Ik verklaar dat ik:* Ik verklaar dat ik: op mijn verzoek uitleg heb gekregen waarom de schoonheidsspecialist vraagt naar bepaalde (medische) gegevens; alle medische gegevens heb besproken en indien nodig heb toegelicht die van belang zijn voor deze behandeling; alle vragen naar waarheid heb beantwoord; weet dat ik iedere (medische) verandering zo spoedig mogelijk moet doorgeven omdat dit het resultaat van de behandeling kan beïnvloeden; weet dat al mijn gegevens vertrouwelijk worden behandeld om mijn privacy te beschermen en dat ik weet wat mijn rechten zijn onder de Algemene verordening gegevensbescherming; dit is mondeling toegelicht en ik heb de privacyverklaring van de salon kunnen lezen; toestemming geef voor het ontvangen van een reminder sms Toestemming geef voor het ontvangen van de digitale welkom-nieuwsbrief na de eerste behandeling toestemming geef voor het maken van digitale foto’s tijdens het intake- / kennismakingsgesprek voor de opbouw van een dossier. Tevens worden er -indien nodig- foto’s gemaakt, voor/tijdens/na de behandeling van het te behandelen gebied. Deze foto’s worden nooit zonder mijn uitdrukkelijke toestemming gepubliceerd of aan derden gegeven. Deze voorwaarden zijn ook beschikbaar als PDF . Klik hier om de voorwaarden als PDF te downloaden.Datum*Naam*Indien u jonger bent dan 16 jaar, is de handtekening van een wettige vertegenwoordiger (ouder/verzorger) verplicht.DatumNaam wettige vertegenwoordigerHandtekening wettige vertegenwoordiger
